其他 - 第四章.体外循环的管理(1)
第一节 体外循环前的准备
一、术前访视病人与检查
(一)病史
1、个人史 包括劳动能力,能否胜任较重的体力劳动或剧烈活动,有无心慌气短,有无烟酒嗜好等。
2、过去史 了解既往疾病史,特别注意与体外循环有关的疾病,如:高血压、脑血管意外、慢性支气管炎、肾病、出血性疾病及过敏性疾病,有无传染性疾病,如:各型肝炎、疟疾、肺结核、性病等。
3、心外科手术史 包括手术时间、手术病种及术后恢复情况。
4、治疗用药史 如:降压药、强心药、利尿药、降糖药及激素类药物等。
(二)全身状况
1、通过视诊,观察病人有无发育不全、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、紫绀、发热、消瘦、过度肥胖。
2、计算体表面积,公式如下:体表面积(S)=身高(cm)×0.0061+体重(Kg)×0.0128-0.0125,然后计算出合理的灌注流量,每分钟灌注流量是心指数和体表面积的乘积,预充计划及流量计算见相关章节。
(三)器官功能
术前应全面了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况,注意体温、血压、脉搏、呼吸及血、尿、粪、水电解质、酸碱平衡、出凝血时间等常规检查结果,特别注意心血管方面的病变,制订与之相适应的灌注方法,为手术做好充分的准备。
1、体温 体温高常表示体内存在炎症或代谢紊乱,施行体外循环易造成血行播散,并常导致手术失败,宜慎重。
2、血压 高血压者术前应明确其原因、性质、血压波动范围及术前是否抗高血压治疗。如果冠状动脉、主动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉有病变,体外循环中应保持较高的血压,否则易引起灌注不足。对血压过低者,术前应当准备升压药,用药原则是由弱到强,由小到大。
3、血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积 反映贫血、脱水及血容量的大致情况。成人血红蛋白低于8g/dL,术中及术后易引起氧供不足,应在术前及术中纠正,并备一定数量的全血。血红蛋白高于16g/dL,易引起器官栓塞,可在术前或体外循环前给予稀释性放血。婴幼儿术前血红蛋白应超过10g/dL。
4、尿常规 包括每小时尿量和每日总尿量;通过尿比重可估计水和电解质代谢情况;尿糖阳性,应考虑糖尿病;尿蛋白阳性,应考虑肾脏实质性病变;尿红细胞、白细胞和管型阳性,应想到泌尿系统存在炎症;尿量明显减少,以至少尿、尿闭时,应考虑有严重肾功能衰竭。术前应明确诊断,给予相应的处理。
(四)辅助检查
常规做心电图、超声、X线等检查,对于特殊病种应做心导管、CT、核磁等检查。
(五)精神状态
紧张、情绪激动或彻夜失眠均可致中枢神经系统过度活动,削弱手术耐受力。术前应酌情向患者讲清体外循环方法,打消顾虑,解释疑问。
(六)病情估计
1、危险因素如下
1)左室功能不全 左室射血分数(LVEF)<0.3,左室舒张末压(LVEDP)>2.4kpa(18mmHg)。
2)不稳定性心绞痛或近期(6个月以内)发生过心梗。
3)心衰表现。
4)年龄>65岁。
5)急症手术者。
6)二次手术。
7)肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、恶液质等。
8)严重心脏畸形,如完全性大动脉转位、单心室等。
2、危险分类:
1)正常危险 指有0种危险因素。
2)危险性增加 指有1种危险因素。
3)较大危险 指有2种危险因素。
4)高度危险 指有3以上种危险因素。
(七)制定合理的预充计划和进行准备