第四节 体外循环中的用药

一、体外循环的药代和药效动力学特点

（一）药代动力学特点

1、吸收 吸收指药物从用药部位向血液循环中转运的过程。体外循环中血液引流至体外，药物一般直接入血，吸收作用很少考虑。

2、分布 分布是药物从血液向组织、细胞间液和细胞内液转运的过程。由于有体外循环预充液，机体细胞外液明显增加，体外循环管道和氧合器使药物的分布容积增加，使血药浓度降低。

3、血浆蛋白结合 药物与蛋白质的结合对药物的转运和药理活性的影响很大。心脏病患者大多血浆蛋白含量较低，体外循环的血液稀释加重白蛋白水平的降低，使药物的蛋白结合率下降，药物的游离型增加，药物作用增强，易引起中毒。

4、肝内代谢 药物的代谢是药物自机体消除的方式之一。绝大部分药物在肝脏代谢，脂溶性药物转化为水溶性药物，再经肾脏排泄。由于心脏病患者肝功能减弱，体外循环特别是低温期间肝功能抑制，使药物降解减慢，半衰期延长。

5、排泄 水溶性药物主要由肾小球滤出排泄，脂溶性药物或分子量大的药物需肾小管分泌排泄。体外循环因炎性介质释放、低流量灌注，对肾脏特别是肾小管功能产生不同程度的损伤，脂溶性药物的排泄功能下降。吸入麻醉药在体外循环中随氧合器的通气大量排出体外。

（二）药效动力学特点

1、药物作用的特点

1）体外循环中血液分布不均，以心脑为主要供血器官，而肌肉、肠道等为缺血器官，这对药物的作用有明显影响。

2）体外循环用品对药物如芬太尼等的吸收，改变了药物的正常分布。

3）上下腔静脉血流阻断时，肺对静脉麻醉药有潴留作用，恢复肺血流后，这些药物又重新进入到体循环中。

4）体外循环中因患者处于全身麻醉状态，药物作用的效果主要以体征和仪器监测的结果来体现。

（三）给药特点

1、体外循环中均为静脉给药或直接加入血中，作用迅速，给药要小量、分次。

2、心脏病患者，耐受能力差，药物安全范围窄，给药剂量要小而精确，并密切观察药效。如正性肌力药量大加重心肌耗氧，量少达不到应有的效果，可用微量泵精确输入。

二、体外循环中各类药物的应用（具体参见第七章用药表）

（一）升压药

1、用药目的 体外循环中因血液稀释、灌注指数偏低、血容量不足、非搏动灌注等原因，使血管张力下降，动脉压降低。长时间低血压可引起组织器官特别是心脑肾的缺血性损伤。给升压药可增加血管张力，维持一定的血压，保证组织的灌注。

2、作用机理 体外循环中升压药主要是α受体兴奋剂，如阿拉明、苯肾上腺素等，作用于小动脉和小静脉α受体，使血管平滑肌收缩，升高血压。

3、注意事项

1）给升压药一定要在血容量充分、流量充分的前提下。

2）体外循环开始阶段（5～10分钟）血压一过性降低，不要急于纠正，一般情况下血压可自动回升。

3）小儿转中血压5.3～6.7kPa（40～50mmHg）即可，成人转中血压维持在6.7～9.3kPa（50～70mmHg），转前有严重高血压、冠心病和老年患者（>60岁）血压可稍高。

4）升压药要少量分次给。如阿拉明每支10mg/ml，稀释成20ml，每毫升500μg，每次给药500～1000μg，及时观察血压，药量不足再补。药量过大可造成血管痉挛，并加重组织缺血。

5）酸中毒时，升压药作用减弱，积极纠正酸中毒可增加升压药的作用。

（二）正性肌力药

1、用药目的 心脏手术患者术前已有不同程度的心肌损伤，心脏手术加重心肌损伤，原因是直视心脏手术心肌缺血、外科操作对心肌的机械性损伤、体外循环炎性介质对心肌损伤等，造成复跳后心肌收缩无力。通过正性肌力药可加强心肌的收缩力，改善全身的血供。

2、作用机理

1）肾上腺素类药物如多巴胺、多巴酚丁胺，作用于心肌的β受体，激活腺苷酸环化酶，使CAMP增加，进一步激活蛋白激酶，为心肌收缩提供能量，加强心肌收缩力。

2）氨力农是通过抑制心肌细胞的磷酸二酯酶使细胞内CAMP增加，加强心肌收缩力。

3）强心甙类是通过抑制心肌细胞上的Na+-K+-ATP酶，使细胞内钠离子增加，激活Na+-Ca2＋载体，增加钙内流，增加肌浆网对钙的摄取，增加心肌收缩力。

3、注意事项

1）心脏手术后低心排，应先纠正诱因，如电解质紊乱、酸碱失衡、低钙、低温、低血容量等；对于外科畸形矫正不佳造成的低心排